Изменения в организме женщины во время беременности!!!

Сообщение: #1

Изменения в организме женщины во время беременности!!!

Беременность, роды и послеродовой период являются естественным физиологиче-ским процессом. В последние годы много внимания уделяется различной акушерской па-тологии, осложненному течению беременности, родов, послеродового периода, но многие аспекты физиологического гестационного периода остались в тени. Это вызывает разные толкования ряда лабораторных, дополнительных методов исследования при оценке клинического состояния пациенток.
Для того, чтобы правильно интерпретировать клинические проявления любой пато-логии необходимо четко представлять норму основных показателей функциональных систем организма женщины во время периода гестации.
Норма гестационного периода это среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного течения беременности у прак-тически здоровых женщин. Знание нормы позволяют предполагать развитие осложнений при выявлении отклонений в лабораторных показателях.
Организм это единое целое, где все процессы взаимосвязаны, но для понимания осо-бенностей их функционирования в период беременности целесообразно рассматривать нормы гестационного периода по основным физиологическим системам.
Сердечно -сосудистая система испытывает значительную нагрузку во время бере-менности. Гемодинамические изменения при беременности являются адаптацией к сосу-ществованию матери и плода и включают увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса (СВ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), венозного дав-ления (ВД). Они тесно связаны с прочими изменениями, происходящими в организме бе-ременной, как то увеличением массы тела, матки, плода, плаценты, повышением скорости метаболических процессов на 15-20%, включением маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением скорости кожного кровотока в 5-7 раз, увеличением объема циркулирующей крови.
Для беременности характерна физиологическая гиперволемия, обеспечивающая оп-тимальную микроциркуляцию и защитное действие при кровопотере, сопровождающей родовой акт. У женщин вне беременности ОЦК составляет в среденм 5,32%, при беремен-ности 8,64%. После родов в течение трех месяцев происходит постепенное снижение это-го показателя до исходного уровня. Увеличение ОЦК начинается уже с шестинедельного срока беременности и к концу гестационного срока составляет 140-150% от исходного. Динамика прироста массы в системе мать-плацента-плод и прироста ОЦК представлена в таблице 1.

Таблица 1 Изменение массы в системе мать-плацента-плод

Срок бере-мен. Прирост массы тела Масса мат-ки Масса плода Масса плацен-ты Прирост мас-сы крови
10 нед 650г 140г 5г 20г на ЮОг
20 нед. 4000-4500г 320г ЗООг 170г бООг
30 нед. 8500-10000 бООг 1500г 430г ІЗООг
40 нед. 12500-14500 970г 3400г 650г 1250г

Объем циркулирующей крови увеличивается на 1000-1500мл, причем в основном за счет объема плазмы. Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) увеличивается с 10 недель беременности до 34 недельного срока достаточно быстро, а после 34 недель нарастание идет медленно. ОЦП у беременных по сравнению с небеременными женщинами возрастает на 40-50% -с 2600 мл до 4000мл в среднем, прирост идет за счет объема плазмы из расчета 11мл\кг массы.
Объем эритроцитов (ОЭ) возрастает в меньшей степени, начиная с 10 недельного срока беременности, и к родам повышается на 18%, достигая в среднем 1650мл. При дополнительном приеме препаратов железа у беременных ОЭ может увеличится еще на 32%. В связи с разной степенью возрастания объема ОЦП и ОЭ в течение беременности в периферической крови отмечается относительное снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, достигая наименьших значений к 34-35 неделям беременности, затем незначительно повышаясь.

Гематокрит при беременности составляет 0,32-0,34 (32-34%). Среднее содержание ге-моглобина в эритроците не меняется. Наличие феномена гемодилюции объясняет также снижение концентрации сывороточного белка. Количество тромбоцитов у беременных возрастает на одну треть, увеличивается содержание лейкоцитов.

ОЦК за беременность увеличивается к 36 неделям на 25-48%. Наибольший прирост ОЦК имеет место в 1-2 триместрах беременности в период быстрого роста плаценты.

Таблица 2 Увеличение ОЦК в течение беременности
Контингент ОЦК ОЦП
Здоровые небеременные 66,16±3,31 мл/кг 41,69±2,6мл/кг
Здоровые беременные 82,19±2,14мл/кг 52,89±1, 34 мл/кг
Итого с 6 недель, беременности ОЦК увеличивается на 1,0-1,5 л

Уровень артериального давления (АД) во 2 триместре снижается на 5-15 мм.рт.ст., самое низкое диастолическое давление наблюдается на 28 неделе беременности. Уровень АД определяется следующими факторами: снижением общего периферического сопро-тивления сосудов (ОПСС), снижением вязкости крови, увеличением ОЦК, минутного объема сердца (МОС).
Для беременных характерна физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокра-щений (ЧСС) становится максимальной в 3 триместре и на 15-20 ударов превышает ЧСС у небеременных, достигая 80-95 в 1 минуту, оставаясь одинаковой как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

Центральное венозное давление (ЦВД) составляет от 4 до 12 см.вод.ст. ( у небере-менных 2-5 см.вод.ст.). Давление в венах нижних конечностей повышается до 7-10 мм.рт.ст. из-за сдавления нижней полой вены беременной маткой. При этом снижается возврат крови и снижается МОС, что у некоторых приводит к обморокам, проходящим при перемене положения тела.
МОС повышается в течение первых 10 недель на 1-1,5 л/мин и к 20 неделе достигает 6-7 л/мин, сохраняясь на этом уровне до родов. К родам МОС снижается и лишь незначи-тельно превышает исходный уровень. В 26-32 недели сердечный выброс увеличивается на 32%, при недостаточности кровообращения 2А на 23%, 2Б -12%. МОС в положении лежа уменьшается, при положении на боку на 8-28,5% в зависимости от срока беременности. В родах ударный объем повышается на 300-500мл, увеличивается и пульсовое давление до 25%, обеспечивая возросшую потребность в кислороде в родах.
Высокое стояние дна матки, ограничение подвижности диафрагмы приводят к изме-нению положения сердца и у 50% здоровых беременных выслушивается систолический шум на верхушке, у 10% - на легочной артерии.
На ЭКГ имеет место сдвиг электрической оси сердца (ЭОС) влево, волна S в 1 отве-дении и волна Q сочетаются с инвертированной волной Т в 3 отведении, что несколько напоминает изменения при эмболии легочной артерии, но при глубоком дыхании они нормализуются в 3 отведении. Зубцы ST и Т могут давать изменения как при сердечной патологии, но после родов эти изменения исчезают. У беременных имеется склонность к пароксизмальной тахикардии, могут наблюдаться предсердные и желудочковые экстра-систолы.
Маточный кровоток у небеременных составляет около 2% МОС, к родам он достигает 20-30%, что объясняется увеличением МОС, ОЦК и низким ОПСС.
Мочевая система. Скорость клубочковой фильтрации возрастает на 30-50%, повы-шается скорость почечного кровотока. Дополнительно ежедневно фильтруются около 100л жидкости. Во время беременности в почках происходит задержка натрия вследствие повышения активности системы ренинангиотензин-альдостерон. Ренин способствует ос-вобождению ангиотензина, стимулирующего выделение альдостерона клубочковой зоной коры надпочечника, альдостерон способствует реабсорбции натрия в почках. У беремен-ных образование ангиотензина превышает до 10 раз таковое у небеременных, но он не вызывает у беременных прессорного эффекта, а стимулирует секрецию альдостерона. К концу беременности уровень альдостерона в моче составляет 80-100 мкг\сут, по сравнению с не беременными-5-10 мкг\сут. Расширяются мочеточники из-за давления на них матки и воздействия прогестерона.
Активация функции почек вызывет снижение мочевины в крови менее 3,6-4,5 ммлоь/л (10мг%) и креатинина до 61,8ммлоь/л (0,7 мг%). К концу беременности почечный кровоток уже на 10% выше, чем у небеременных а гломеркулярная фильтрация соответствует уровню у небеременных с 8 месяца беременности. Возможно появление ортостатической протеинурии, причина которой в сдавлении печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Может появиться глюкозурия до 140 мг/с. Повышенная емкость мочевыводящих путей создает условия для развития инфекции их. Но у здоровых беременных пузырно-мочеточниковый рефлюкс не наблюдается. Емкость мочевого пузыря не меняется, также как и внутрипузырное давление. Суточное выделение мочи в 32-34 недели около 2250,0мл, перед родами 1200-1500,0мл.
Органы дыхания. Минутная вентиляция легких к концу беременности увеличивает-ся на 30-50% по сравнению с данными у небеременных. Возрастают дыхательный и ми-нутный объемы, рН крови и потребление кислорода, а резервные объемы вдоха и выдоха, остаточные объем и емкость легких и рСО2 в плазме уменьшаются. Жизненная емкость легких и рО2 в крови не изменяются. Окружность грудной клетки увеличивается на 10см. Нередко наблюдается затрудненное носовое дыхание, временная блокада слуховых труб, изменение звучности голоса. При физической нагрузке небольшая одышка.
КОС. Более щелочная реакция крови матери дает возможность выводить плоду ионы Н+ через плаценту, поэтому разница в РН матери и плода составляет 0,11. РН пуповинной крови плода в 22- 23 недели 7,34±0,04 (артериальная), 7,33±0,017 (венозная), в 39-40 недель 7,28±0,97 (артериальная), то есть имеется у плода метаболический ацидоз.
Желудочно-кишечный тракт. Вследствие давления матки на нижнюю часть толсто-го кишечника и прямую кишку, а также из-за гиперпродукции прогестерона, снижающего перистальтику кишечника, наблюдаются запоры. Изжога и отрыжка обусловлены замедленным опорожнением желудка и расслаблением нижнего сфинктера пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс),выработка соляной кислоты несколько снижается.
При нормальной беременности особых изменений функции печени нет, имеются из-менения в белках крови, свертывающей системе, гематологических показателях (указаны ниже). Отмечающаяся у некоторых беременных ладонная эритема является проявлением не поражения печени, а повышенной концентрации эстрогенов, она исчезает самостоя-тельно через 5-6 недель.
Эндокринная система. Появление эндокринного органа-плаценты способствует синтезу хориогонического гонадотро-пина (ХГТ), плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона (ПРГ), соматотропина и др. гормонов. ХГТ обеспечивает функцию желтого тела, предотвращает овуляцию. Стимулируется функция щитовидной железы, что клинически проявляется тахикардией, приступами сердцебиения, повышенной потливостью, эмоциональной лабильностью, увеличением размеров железы. Повышается концентрация гормонов надпочечников, суммарная концентрация кортикостероидов достигает 260 нмоль\л в 1 триместре, 591 нмольҮл в 3 триметсре против 204 нмоль\л вне беременности. Концентрация кортизола также возрастает в 2-3 раза по сравнению с уровнем у не беременных. Увеличивается потребность в инсулине вследствие повышенных концентраций глюкокортикоидов, ПРГ,эстрогенов, ПЛ, что способствует проявлению латентно текущего диабета. Симпато-адреналовая система, как играющая основную роль в процессах адаптации, при беременности отличается несущественным повышением экскреции катехоламинов (9-11%), при этом экскреция норадреналина (НА) у беременных вдвое превышает экскрецию адреналина (А), коэффициент А\НА к родам составляет 0,47, свидетельствуя о преобладании активности медиаторного звена над адреномедулярным
Гематологические показатели имеют существенные различия у беременных и у не-беременных. Закономерно снижаются гемоглобин, гематокрит вследствие аутодилюции. У беременных в норме повышен лейкоцитоз и СОЭ (таблица 3).

Таблица 3 Гематологические показатели при физиологической беременности
Показатели Небеременные Беременные


1 триместр 2 триместр 3 триместр
Гемоглобин г/л 139- 115-160 131- 112-165 120 -108-144 112- 110-140
Гематокрит 0,35- 0,40 0,33- 0,36 0,36 0,33 0,30- 0,32
Эритроциты 4,2-5,4 4,2-5,4 3,5-4,8 3,7-5,0
Лейкоциты 7,4 10,2 10,5 10,4-12,0
СОЭ мм/час 22 24 до 45 до 52

В биохимических анализах отмечается снижение железа в сыворотке с 13-32 мкмоль/л у небеременных до 21,2- 14,6- 10,6 мкмоль/л по триместрам беременности. Объ-яснение этому кроется в гиперплазмии, увеличении массы эритроцитов, развитии плода и плаценты. Суточная потребность в железе при беременности во 2 триместре 3-4 мг/с, в 3 триместре 3-6,6 мг/с. Повышение гемоглобина на 1ед по Сали требует дачи 25 мг железа.
При беременности снижается уровень глюкозы, до 3,8 ммоль/л, повышается уровень инсулина.
Концентрация фолатов у небеременных составляет 10 мг/л, при беременности их со-держание снижается до от 7,7 в 1 триместре до 6,2 мг/л в 3 триместре. Поэтому рекомен-дуется ежедневный прием фолиевой кислоты от 200мкг/с до 800 мкг/с на фоне приема витамина ВІ2, участвующего в метаболизме фолатов.
Показатели гемостаза при физиологической беременности характеризуются сниже-нием коагуляционной активности, повышением факторов коагуляции 7,8,10, повышением фибриногена в плазме, что и является основной причиной повышенного СОЭ. В основном эти изменения обнаруживаются с 3 месячного срока беременности.

Таблица 4 Некоторые показатели гемостаза и биохимических параметров при бере-менности
Показатели Небеременные 1 триместр 2 триместр 3 триместр
Фибриноген 3,01 г/л 2,98г/л 3,11 г/л 4,95г/ л
Протромбиновый индекс 85,5% 89,3% 95,4% 108,8 %
Тромбоциты 295 тыс 302 тыс 288 тыс 250 тыс
Общий белок 60-80 г/л 66-68 г/л
А/Г коэффициент 52% 48% 47%

Коллоидно-осмотическое состояние это характеристика водно-электролитного и белкового обменов и осморегулирующей функции почек.
В норме осмоляльность, определяемая криоскопическим методом, составляет у небе-ременных 291 моем/кг, у беременных 285-279 моем/кг со снижением к концу беременно-сти. Параллельно снижаются уровни натрия, калия, хлора, магния, кальция, фосфора. Снижается общий белок до 62г/л за счет альбуминов, поэтому А/Г коэффициент снижает-ся до 0,84 (норма у небеременных 1,32), снижается коллоидно-онкотическое давление с 29,8 у небеременных до 24,1 в 3 триместре у беременных. Изменение коллоидно-осмотического давления, проницаемости сосудов, сдавление вен приводит к увеличению жидкости в нижних конечностях на 900-1300мл.
Указанные нормативы являются физиологической нормой беременности, поэтому бесконтрольное использование инфузионных гиперосмоляльных растворов могут привес-ти к ятрогенным осложнениям.

Партограмма

Полная информация о родах в процессе родового акта отражается в партограмме. Информация в партограмме вклячает анкетные данные, паритет, номер истории родов, дата и время поступления, время начала родов, излития околоплодных вод, частота со-кращений матки за 10 минут, длительность сокращений матки в секундах., введение и дозировка окситоцина в динамике, введение лекарственных препаратов, АД, пульс не реже, чем ежечасно, температура каждые 3 часа, частота мочеиспускания и объем мочи, анализы.
Динамика раскрытия шейки матки отмечается в сантиметрах, продвижение головки плода определяется наложением пальцев ладони на область выше лона. Пальпирование предлежащей части проводится перед каждым вагинальным осмотром. Информация о плоде: частота сердечных сокращений, характер околоплодных вод.
В первом периоде родов маточная активность приводит к контракции и ретракции мышц матки, сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева, опущению дна матки, активности верхнего сегмента и пассивности нижнего сегмента, формированию контракционного кольца. Механические факторы, действующие в 1 периоде родов: фор-мирование передних вод, общее давление плодного пузыря, разрыв плодных оболочек, давление по оси таза.
Алгоритм наблюдения при физиологических родах: проводится оценка общего со-стояния, пульса, АД, дыхания, температуры, характера родовой деятельности, состояния плода. Сердцебиение плода выслушивается за полную минуту каждые 30 минут в 1 пе-риоде родов и каждые 5 минут во 2 периоде родов. Патологической частотой сердцебие-ния считается их число менее 100 и более 180.
В родах важно оказывать поддержку роженицы: поощрять партнерские роды, оказы-вать адекватную помощь- растирание спины, крестцовой области, поддержка при ходьбе, обсуждение с роженицей течения родов, обеспечение приватности, чистоты, комфортно-сти, свободного поведения в родах, обучение техники дыхания и расслабления, регуляр-ного опорожнения мочевого пузыря, внимательно выслушивать информацию роженицы о её состоянии, поощрять роженицу, при необходимости применять обезболивающие средства.
Диагностика родов предполагает: диагностику и подтверждение начала родов, периода и фазы родов, оценку вставления и опускания головки, определение предлежания и положения плода. Ошибочная оценка в диагностике родов приводит к необоснованным опасениям и излишним вмешательствам.

Таблица 5 Диагностика родов
Симптомы Период Фаза
Шейка сформирована отсутствие родов
Открытие менее 4см первый латентная
Открытие 4-9см, скорость открытия не менее
1 см в час, начало опускания головки первый активная
Полное открытие 10см, продолжение
опускания головки, позыва к потугам нет второй ранняя изгоняющая
Полное открытие 10см, головка на
тазовом дне, роженица тужиться второй поздняя изгоняющая

Высота стояния определяется числом пальцев над лоном при пальпации головки: го-ловка над входом в малый таз (5/5), головка в полости малого таза (0/5), что соответствует при влагалищном исследовании нахождению проводной точки головки в плоскости седа-лищных остей. Влагалищное исследование проводится каждые 4 часа в 1 периоде родов и при возникновении дополнительных показаний (излитие вод и т.д.). Важно помнить, что понятия «второй период родов» и «начало потуг» не равнозначны. После полного откры-тия происходит продвижение головки согласно биомеханизму родов по родовому каналу и только после опускания головки к тазовому дну начинаются, как правило, потуги.

Эпизиотомия не является стандартной процедурой и выполняется по показаниям (дистоция плечиков, тазовое предлежание, дистресс плода и т.д.).
Отсасывание слизи изо рта и носа новорожденного проводится после рождения го-ловки до полного рождения плечиков и туловища. Самостоятельное дыхание и первый крик начинается в первые 30 секунд после рождения.
Третий период ведется активно-выжидательно. При риске развития кровотечения можно вводить метилэргометрин, простагландины. Можно в течение 1 минуты после ро-ждения ребенка ввести в/м 10 ЕД окситоцина, преимущество заключается в начале дейст-вия через 2-3 минуты, минимальных побочных явлениях, может быть использован при любой патологии у матери. Эргометрин противопоказан у рожениц с высоким артериаль-ным давлением ввиду высокого риска развития нарушения мозгового кровообращения и судорог.
Контролируемое потягивание за пуповину необходимо сочетать с удержанием матки, отведением её от лона ввиду риска развития выворота матки. Признаков отделения последа ожидают 30 минут.
После рождения последа в раннем послеродовом периоде массаж матки проводят ка-ждые 15 минут.
Контроль за новорожденным в после рождения предполагает выкладывание его на живот матери, оценку дыхания и окраски кожи каждые 5 минут, оценку температуры по ощупыванию стопок каждые 15 минут. Если стопки холодные, необходимо измерить тем-пературу в подмышечной впадине и при температуре менее 36,5 необходимо срочно со-греть ребенка.
Осматривать пуповину каждые 15 минут для исключения кровотечения, применять ранее прикладывание новорожденного к груди. Нельзя оставлять мать и новорожденного без наблюдения.

Физиология послеродового периода.

Послеродовый период - это заключительная стадия гестационного периода, насту-пающая после рождения последа и продолжающаяся 6-8 недель. Изменения в организме женщины, связанные с беременностью, почти полностью возвращаются к состоянию до беременности, кроме состояния молочных желез.
В послеродовом процессе осуществляется инволюция половой системы и расцвет функции молочных желез. После родов в крови родильниц резко снижается содержание эстрогенов, прогестерона, 'исчезает ПЛ, на этом фоне резко повышается уровень пролак-тина, обеспечивающего лактогенез. С 6-7 дня содержание пролактина снижается, что яв-ляется признаком перехода лактогенеза в лактопоэз. Период лактогенеза делится на 3 ста-дии: 1-компетентности к образованию молока, 2- обильной секреции. 3-созревания моло-ка, первая стадия начинается в конце второго- третьем триместре беременности и завер-шается к концу вторых -на 4 сутки после родов. В это время выделяется молозиво в коли-честве 30,0-100,0 мл в сутки. Её сменяет стадия обильной секреции, проявляющаяся уве-личением объема секреции молока, продолжительность этой стадии в среднем от третьих до 5-7 суток после чего происходит созревание молока. После седьмого- десятого дня по-слеродового периода лактогенез переходит в лактопоэз.
В период лактогенеза важно осуществить раннее прикладывание новорожденного к груди, продолжение исключительно грудного вскармливания по потребности ребенка без ограничения частоты и длительности кормления. Необходимо научить мать правильно прикладывать ребенка к груди и проводить при необходимости сцеживание молока руч-ным методом. Ручной метод сцеживания является самым нежным, не травматичным и хо-рошо контролируемым самой родильницей. Следует учитывать, что сцеживание молока во вторую стадию не является обязательным, если молочная железа после кормления рав-номерно мягкая, не нагрубшая - применять сцеживание излишне. Раннее прикладывание и исключительно грудное кормление способствуют ускорению инволюции матки и исключают рутинное профилактическое применение утеротонических средств в послеродовом периоде.
Средняя потеря массы тела после родов 4500-5000г (плод, послед, околоплодные во-ды, кровопотеря). В течения пуэрперия масса еще уменьшается на 2 кг. Диурез в период лактогенеза и лактопоэза остается отрицательным, особенно в первые 3-4 суток по-сле родов. Содержание натрия в крови родильниц в первые трое суток увеличивается, снижение наступает к 7 дню. экскреция его замедлена в первые дни и повышается к 7 дню. Уровень калия в крови и моче меняется незначительно.
Выключение маточно-плацентарного кровотока, обратное развитие гиперволемии, изменение емкости сосудистого русла, региональное перераспределение ОЦК определяют сложность процессов циркуляторной адаптации и способствуют снижению сосудистого тонуса. Имеется увеличение камер левых отделов сердца уже в 1 сутки после родов при сохранении нормальной способности к сокращению миокарда, что является компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на снижение внутригрудного давления после опускания диафрагмы и обеспечивает увеличение ударного объема сердца в условиях улучшенного венозного притока к сердцу. Максимальное увеличение ударного выброса к 3 суткам после родов является компенсаторной реакцией на снижение ОЦК после родов. Нормализация показателей сердечно-сосудистой системы при физиологическом послеродовом периоде происходит к 7-9 дню.
Психоэмоциональный статус родильницы характеризуется напряжением и дисфунк-цией нейро-эндокринной системы, преходящим нарушением процессов адаптации, нередко наблюдается преходящая депрессия в течении нескольких дней, в большинстве случаев не требующая лечения.
Наибольшие изменения после родов претерпевает матка. Быстро исчезает избыток соединительной ткани, мышечные клетки, сосуды, нервные структуры подвергаются рас-паду, перерождению, мышечные клетки уменьшаются в объеме за счет цитоплазмы, включая контрактильный белок. После родов масса матки около 1000,0г, к концу 1 недели 500,0г, ко 2 неделе-300,0г, к 3 неделе-200,0г, к 6-7 неделе 50-70г. После родов высота стояния дна матки 15-16 см над лоном, в течение 8-10 суток уменьшается в среднем на 0,7-1 см в сутки у первородящих быстрее, чем у повторнородящих. В первые 7-8 дней инволюция матки происходит в основном за счет уменьшения длины и ширины матки и в меньшей степени за счет передне-заднего размера. Эффективность сокращения миометрия у родильниц, перенесших слабость родовой деятельности в 2,8 раза ниже, после кесарева сечения в 6,3 раза ниже, чем после физиологических родов. У повторнородящих в течение первых 3-4 суток отмечаются болезненные сокращения матки, им можно назначать аспирин или аналгин. Вопрос о целесообразности профилактического применения утеротоников в послеродовом периоде до сих пор остается спорным, так как не сокращает сроков инволюции матки, не влияет на частоту послеродовых заболеваний. Замедление инволюции матки служит ранним клиническим признаком патологии послеродового периода (лохиометра, субинволюция матки), требующих коррекции (применение окситоцина в сочетании со спазмолитиками , по показаниям промывание полости матки).
В послеродовом периоде претерпевает изменения и слизистая оболочка матки. В те-чение 2-3 суток происходит дифференциация оставшейся децидуа на два слоя. Поверхно-стный слой некротизируется и способствует образованию лохий. Базальный слой, содер-жащий эндометриальные железы, служит источником роста эндометрия. Процесс регене-рации идет быстро за исключением плацентарной площадки. Внеплацентарная площадка эпителизируется за 7-10 дней, а плацентрная площадка в течение 3 недель. Полное её вос-становление завершается к 6 неделе послеродового периода.
В процессе заживления лейкоциты, выделяемые грануляционным валом, некротизи-рованные обрывки децидуальной оболочки, расплавившиеся под воздействием протеоли-тических ферментов, эритроциты, слизь, образуют раневой секрет-лохии. В первые дни лохии имеют ярко-красный цвет, с 3-4 дня буро-красный , с 7-8 дня из-за обилия лейкоци-тов- желто-бурый цвет, с 10-11 дня беловатый. В целом количество лохий за этот период составляет окло 300,0мл. Ярко красные выделения после 9-10 дня служат признаком за-держки частей последа или инфекционного процесса.
Инволюция шейки матки осуществляется от поверхностных слоев к глубоким. Внут-ренний зев через 10-12 часов после родов пропускает 2-3 пальца, через 3 суток -1 палец, к концу первой недели 1 палец с трудом, к 10 дню закрыт. Наружний зев закрывается к концу 2-3 недели и принимает форму поперечной щели.
Влагалище укорачивается, сокращается и к концу третьей недели принимает обычный вид, но имеет более широкий вид, стенки его более гладкие. Промежность восстанавливается к 10-12 дню. При наличии швов промежности они ведутся сухо, после туалета проводится обработка раствором пермангата калия или куриозином.
Мочевая система восстанавливается полностью через 2-6 недель. Иногда после родов отсутствуют позывы к мочеиспусканию вследствие атонии мочевого пузыря, задержки мочи или её недержание. Это может быть связано с применением в родах окситоцина, об-ладающего антидиуретическим действием, применением аналгезии в родах, длительными родами, вследствие болевых ощущений после родов в области гениталий. В этих случаях рекомендуется соответствующая медикаментозная терапия и курс гимнастических упраж-нений. После родов важна ранняя активизация родильниц, вставание через 6-12 часов с учетом самочувствия, пульса и температуры. Физиологический подъем температуры не должен превышать 37,5-37,6 градусов в течение первых суток. Повышение температуры выше 38 градусов считается патологией.
Пульс после родов в течение 2-3 суток хорошего наполнения и составляет около 80 в 1 минуту, но нередко пульс отличается замедлением до 60-65 в течение первой недели. Пульс родильницы отличается склонностью к брадикардии и неустойчивостью, при не-большой физической нагрузке характерно учащение до 90-100 и более ударов.
ОЦК у родильниц возвращается у к уровню у небеременных на 7-8 день после родов. Сердечный выброс остается повышенным в течение 2 суток, что связано с увеличением ударного объема и усиленным венозным притоком. Указанные параметры нормализуются в течение 2 недель после родов.
Состав периферической крови у родильниц характеризуется незначительным сниже-нием гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, увеличении лейкоцитов и СОЭ. После ро-дов лейкоцитоз в среднем И,6-12,0x109 со сдвигом формулы влево-содержание палочкоя-дерных лейкоцитов достигает 15%, СОЭ 33-40мм/час. К 6-7 дню количество лейкоцитов не превышает 8,0х109 при количестве палочкоядерных 10%. Эти показатели сохраняются в течение 2-3 недель, СОЭ сохраняется повышенным в течение месяца после родов. Коа-гулограмма возвращается к нормативам у не беременных через 1-2 недели.
В анализах мочи нередко выявляется протеинурия до 0,1 г/л, что может быть симпто-мом скрытой почечной патологии.
Выписка производится на 4-5 сутки с рекомендациями по грудному вскармливанию и контрацепции.


Безопасное материнство
Беременность, роды и послеродовой период это естественный физиологический про-цесс. В последние годы много внимания уделяется различной акушерской патологии, ос-ложненному течению беременности, родов, послеродового периода, но многие аспекты физиологического гестационного периода остались в тени.
Безопасное материнство это программа ВОЗ, начатая в 1987 году. Цель программы - разработка современной концепции оказания высококачественной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам для снижения материнской смертности. Главными компонентами безопасного материнства являются: совершенствование инфраструктруры системы здравоохранения в области охраны здоровья матери и её семьи, научные принципы ведения беременности и родов, эффективность и обоснованность медицинской практики, профессиональный уровень медицинских работников, информированность семьи и их участие в принимаемом решении.




Программа Безопасного материнства состоит из 4 разделов:
• планирование семьи,
• дородовый уход,
• безопасные роды,
• необходимая акушерская помощь.

Задачей медицинских работников при обращении беременных, рожениц, родиль-ниц является уважительное отношение к ней и родственникам, направленное на то, чтобы успокоить её. Поэтому вопросы деонтологии в акушерстве всегда актуальны и заслуживают того, чтобы о них напомнить. Работникам родовспомогательных учреждений следует внимательно и ответственно подходить к нуждам пациентки, уважать достоинство женщины. Необходимо представляться пациентке и родственникам, уважительно и без осуждения относится к решениям, которые принимают женщина и родственники в отношении её лечения. Нельзя соглашаться с нежелательным и вредным для здоровья поведением пациентки, но недопустимо показывать неуважение и непонимание проблем, которые появились в результате неправильных действий беременной. Необходимо дать четкое объяснение возникшим осложнениям и консультации по устранению их.
Каждая пациентка имеет право на полную информацию о своем здоровье. Она име-ет право обсуждать все вопросы, что её волнуют в том окружении, в котором чувствует себя комфортно. Пациентка должна быть информирована о процедурах и манипуляциях, которые ей будут проводиться. В родах необходимо роженице обеспечить максимально возможный комфорт и приватность. Пациентка имеет право свободно выражать свое мне-ние относительно медицинского обслуживания и действий персонала.
В общении с пациенткой и родственниками следует пользоваться доступной им лек-сикой, разговаривать спокойно в конфиденциальной обстановке с учетом культурных и религиозных взглядов. Необходимо убедиться, что пациентка поняла данные ей советы, для чего желательно попросить повторить данные рекомендации.
В родовспомогательных учреждениях для создания дружелюбной, располагающей обстановки беременным и роженицам целесообразно придерживаться принципов ВОЗ по ведению родов.




Общие принципы ВОЗ:
• обеспечивать свободный доступ членов семьи в родовую и послеродовую па-лату по желанию матери,
• обеспечивать эмоциональную поддержку роженицам и родственникам,
• индивидуальный уход
• приватность в родах.
• Роженицы должны участвовать в принятии решений относительно мероприя-тий, проводимых в родах.
• Нельзя оставлять роженицу и родильницу в раннем послеродовом периоде од-ну в палате.
• При госпитализации на роды нет необходимости в удалении лобковых волос и обязательной постановки клизмы.
• В родах следует поощрять свободное положение роженицы, она сама решает какую позу ей принять.
• В родах важно понимать характер оказания помощи при ведении родов с низ-ким риском, осознавать важность внимания к аспектам, делающим роды ком-фортными для роженицы.
• Необходимо строго обосновывать любые вмешательства в родах с низким рис-ком и понимать принципиальность возможной необоснованной переоценки состояния роженицы с целью отнесения её к группе высокого риска. Профессионализм акушера проявляется в этих случаях в том, что беременная низкого риска должна, завершив роды и послкеродовый период остаться в этой же группе низкого риска.
• В родах как можно меньше должны использоваться медикаменты.
• Не рекомендуется рутинное применение эпизиотомий и амниотомий, родостимуляции, аналгетиков, анестетиков и седативных средств.
• Необходимо уметь пользоваться немедикаментозными отвлекающими и обез-боливающими манипуляциями в родах.
• Обезболивание родов должно быть индивидуально с учетом конкретной си-туации у конкретной роженицы.
• Применяя медикаменты в родах следует помнить об их возможных отрица-тельных влияниях на плод и новорожденного, так как препараты, введенные в процессе родов могут обнаруживаться у новорожденного до 3-4 суточного возраста.
• Электронный мониторинг плода в родах должен проводиться по строгим показаниям.
• Вагинальный осмотр следует проводить согласно партограмме.
• Очень важно не спешить с потугами во втором периоде родов, следует пом-нить, что время полного открытия не означает вркемя начала потуг.
• Необходимо применять раннее прикладывание новорожденного к груди (в те-чение первых 30-60 минут) с обеспечением кожного контакта (в течение пер-вых двух часов).
• Здоровый новорожденный должен находиться постоянно с матерью для полу-чения полноценного грудного вскармливания.

Эти простые и доказанные по эффективности мероприятия являются лучшей профилак-тикой развития воспалительных заболеваний у матерей и новорожденных. Все вышеука-занные факторы важны в обеспечении физиологических родов и максимально приближе-ны к принципам естественных родов.



В настоящее время для соблюдения приватности, комфортности, санитарно-эпидемиологической безопасности родов целесообразно весь процесс родов проводить в индивидуальных родовых палатах.
При организации индивидуальных родовых палат соблюдается принцип-одна роже-ница в 1,2,3 периодах родах и в раннем послеродовом периоде находится в одной родовой палате. Индивидуальная родовая палата по обстановке и оборудованию должна приближаться к домашним условиям. Все инструменты и оснащение, необходимое непосредственно для приема родов, акушерка приносит из материальной комнаты ко второму периоду родов. Вагинальные исследования проводятся в кровати. Осмотр в зеркалах и ушивание травм мягких родовых путей, ручное обследование полости матки проводится также в кровати.
В родблоке наряду с индивидуальными родовыми палатами организуется материаль-ная комната, где хранятся стерильные Наборы для приема родов, и малая акушерская опе-рационная, в которой по необходимости проводятся акушерские операции, ушивание об-ширных травм родовых путей.
В индивидуальной родовой палате предусмотрены естественные роды, партнерские роды. Партнер на роды должен приходить в чистой хлопчатобумажной одежде, со смен-ной обувью.
В родах также соблюдаются принципы Больниц Дружелюбного отношения к ребенку (выкладывание новорожденного на живот, кожный контакт в течение двух часов, раннее прикладывание к груди и т.д.). После родов мама вместе с новорожденным через 2-3 часа переводится в послеродовое отделение совместного пребывания матери и ребенка.

Оснащение индивидуальных родовых палат
-1 родовая или функциональная кровать, заправленная чистым постельным бельем
-2 стула-кресла с хорошо обрабатывающимися поверхностями
-1 тумбочка
-1 детский пеленальный стол с подогревом
-1 синтетический, хорошо обрабатывающийся коврик (1,5x1,5, 1,5-2,Ом).
-1 большой резиновый мяч
-1 вешалка для одежды
-электротермометр для новорожденного
-1 весы ( можно их п

Сообщение: #2

Там же только 2 изменения: тошнит и в школу не хочется идти.

Сообщение: #3

(12.08.2010 22:59)Sovetnik писал(а):  Там же только 2 изменения: тошнит и в школу не хочется идти.

умрешь с тобой

Сообщение: #4

Я хотела бы узнать, почему сейчас на консультации у гиниколога, беременных женщин не взвешивают, не слушают сердцебиение ребенка?

Сообщение: #5

(27.02.2012 10:13)papa03 писал(а):  Я хотела бы узнать, почему сейчас на консультации у гиниколога, беременных женщин не взвешивают, не слушают сердцебиение ребенка?

потому что у наших врачей присутствует халатность во всем!!! Им по фиг на это!!! Поэтому у нас столько детских патологий и детской смертности ...

Сообщение: #6

просто раньше когда я ходила беременной в 2005 году, мы на прием ходили каждые две недели, а сейчас ходят раз в три месяца. Ну это же кто-то решил! У мое сестры на четвертом месяце беременности , умер ребенок, хотя она за день до этого была на приеме, вот если бы послушали сердцебеение, то может было бы по другому. Я сейчас сама на начальной стадии и я боюсь идти...

Сообщение: #7

я 2006 году ходила, тоже особо осмотра не было, рост вес с моих слов записывали, сердцебиение правда изредка прослушивали. Но я периодически ходила к частному гинекологу, раз в триместр для контроля.Частный гинеколог хоть какие то советы давала, что можно попить, сделать, делать или не делать вообще.

Сообщение: #8

Статья очень полезная для молодых мам... и будущих мам

Сообщение: #9

Идут муж с женой по базару. Жена немного беременная.
Ж - Вань, смотри какие яблочки!
М - Да, дорогая, купить?
Ж - Не, ты сначала попробуй.
Попробовал.
М - Вкусные, дорогая.
Ж - Возьми килограммчик.
Взяли.
Ж - Ой, Вань, смотри - капусточка кисленькая!!
М - Взять, дорогая?
Ж - Не-а, попробуй сначала..
Отведал.
М - вкусная, будешь?
Ж - буду, возьми полкило.
Ж - Ванюша, смотри какое д...мо аппетитное лежит!
М - Взять?
Ж - попробуй сначала..
...
М - н-ничего, вкусненько. Будешь?
Ж - не-е, что-то расхотелось..

Сообщение: #10

(12.08.2010 22:59)Sovetnik писал(а):  Там же только 2 изменения: тошнит и в школу не хочется идти.